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Questionnaire santé - NXTLVL™

Ce questionnaire vise à évaluer les éventuels risques pour votre santé afin d’adapter votre entraînement et d’assurer votre sécurité et la notre.

Merci de répondre avec sincérité et de signaler toute modification de votre état de santé à l’équipe NXTLVL™.


Toutes les informations sont confidentielles et utilisées exclusivement à des fins d’évaluation sportive et de suivi.

Adresse multiligne
Date de naissance
Jour
Mois
Année
Pratiquez-vous actuellement une activité physique régulière ?
Oui
Non
Avez-vous déjà suivi un programme d’entraînement structuré ?
Oui
Non
Faites-vous du sport plus de 2 fois par semaine ?
Oui
Non
Avez-vous déjà ressenti des douleurs, malaises ou vertiges pendant un effort ?
Oui
Non
Êtes-vous fumeur ou l’avez-vous été ?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu des douleurs à la poitrine ou un essoufflement anormal à l’effort ?
Oui
Non
Souffrez-vous de problèmes cardiaques, d’hypertension ou de cholestérol élevé ?
Oui
Non
Un membre de votre famille a-t-il eu un accident cardiaque avant 55 ans ?
Oui
Non
Avez-vous des douleurs ou limitations au niveau des articulations ?
Oui
Non
Avez-vous eu une fracture ou une blessure récente ?
Oui
Non
Souffrez-vous de problèmes de dos ou de genoux chroniques ?
Oui
Non
Avez-vous actuellement un traitement médical en cours ?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu une hospitalisation importante ?
Oui
Non
Souffrez-vous d’asthme, bronchite ou autre problème respiratoire ?
Oui
Non
Prenez-vous régulièrement des médicaments ?
Oui
Non
Avez-vous des allergies ?
Oui
Non
Avez-vous été récemment malade ou diagnostiqué d’un trouble médical ?
Oui
Non
Quels sont vos principaux objectifs ? (ex. perte de poids, renforcement, performance)

Renonciation à la responsabilité


Je soussigné(e) certifie avoir répondu en toute sincérité aux questions ci-dessus et m’engage à informer immédiatement NXTLVL™ de tout changement concernant mon état de santé.

Je reconnais que la pratique d’une activité physique comporte des risques et j’accepte de participer sous ma propre responsabilité.

Je libère NXTLVL™ et ses collaborateurs de toute responsabilité en cas d’incident résultant d’informations erronées ou incomplètes fournies dans ce questionnaire.

Nom, prénom et signature du client : 

(Pour les mineurs, nom, prénom et signature du représentant légal)

Date
Jour
Mois
Année

Nom, prénom

Confidentialité : Les données collectées sont traitées conformément à la politique de protection des données de NXTLVL™. Elles ne seront ni transmises ni utilisées à d’autres fins sans consentement explicite.

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